Fistula on yleensä pitkittyneestä synnytyksestä aiheutuva vaurio, joka aiheuttaa naiselle kyvyttömyyden pidättää virtsaa ja/tai ulostetta. Fistulasta kärsivät liian nuorina synnyttäneet naiset, joiden lantio ei ole vielä kehittynyt riittävästi synnyttämään lasta. Tällaisia naisia on kehittyvissä maissa ainakin kaksi miljoonaa. 

Obstetrinen fistula (obstetric fistula) synnytyksen komplikaationa on kadonnut lähes kokonaan länsimaista. Samaan aikaan kehittyvissä maissa ainakin kaksi miljoonaa naista kärsii fistulasta ja uusia tapauksia havaintaan vuosittain jopa 50 000–100 000. (1, 2, 8.) Suurin osa fistuloista tavataan Aasiassa ja Afrikassa, joissa julkinen terveydenhuolto ei kykene vastaamaan tähän haasteeseen. Fistuloita voidaan ennaltaehkäistä tyttöjä kouluttamalla, välttämällä liian varhaisia avioliittoja, kehittämällä terveydenhuoltoa ja perhesuunnittelua sekä mahdollistamalla jokaiselle raskaana olevalle naisille terveydenhoitoalan ammattilaisten apu synnytyksen aikana. (10.)

Fistula on vakava synnytysvaurio

Yleisemmin fistulan saa liian nuori synnyttäjä, jonka lantio on vielä niin ahdas, että sikiö juuttuu synnytyskanavaan virhetarjonnan tai epäsuhtaisen koon takia. Lantion pehmeät kudokset joutuvat puristuksiin sikiön pään ja äidin lantioluun väliin synnytyksen pitkittyessä tai pysähtyessä kokonaan. Verenkierron puute tuhoaa puristuksissa olevan kudoksen ja aiheuttaa reiän äidin emättimen ja virtsarakon (vesicovaginal fistula VVF) ja/tai emättimen ja peräsuolen (rectovaginal fistula RVF) välille (3). Obstetrisen tai vaginaalisen fistulan lisäksi voidaan puhua myös genitaalisesta fistulasta (genital fistula), jolla tarkoitetaan epänormaalia yhteyttä vaginan tai kohdun ja virtsarakon, virtsaputken, peräsuolen tai paksusuolen välillä (8).

Komplikaatioiden seurauksena joka toinen pitkittyneeseen synnytykseen joutunut synnyttäjä menettää lapsensa, koska mahdollisuutta raskauden purkamiseen riittävän nopeasti ja hätätilan hoitamiseen ei kaikkialla maailmassa ole. (3.) Fistula voi aiheuttaa naiselle myös kyvyttömyyden pidättää virtsaa tai ulostetta sekä ongelmia tulevissa synnytyksissä ja seksielämässä. Pahimmassa tapauksessa se voi myös vaikuttaa liikkumiseen sekä aiheuttaa pysyviä hermovaurioita. Fistulan seurauksena voi myös syntyä lantion seudun kipua sekä sosiaalisia ongelmia, kuten sosiaalista eristämistä, hylätyksi tulemista, avioeroja ja työttömyyttä. (11, 9.) Fistulan aiheuttavan synnytyksen keskimääräinen pituus on 2 vuorokautta ja lähes aina yli 12 tuntia. Myös aliravitsemus ja pienikokoisuus lisäävät fistulan riskiä. Suurin osa fistulan saaneista on aliravittuja ja lyhyitä tyttöjä. (1.)

fistula1

Kuva: Heidi Auvinen

Fistula voi syntyä myös seksuaalisen väkivallan, trauman, gynekologisen tai obstetrisen leikkauksen tai syövän sädehoitojen seurauksena. Kehittyvissä maissa Aasiassa ja Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa kuitenkin yli 90 prosenttia fistuloista aiheutuu pitkittyneen synnytyksen seurauksena. (8,10.) Länsimaissa fistuloita tavataan harvoin. Useimmiten syynä niihin on gynekologisen syövän hoidon seurauksena olleet sädehoidot, trauma tai kirurgisen toimenpiteen seurauksena syntynyt komplikaatio (4).

Euroopassa tavataan muutamia fistuloita vuosittain nuorten tyttöjen keskuudessa. Niistä lähes kaikki ovat vierasesineen aiheuttamia. Teinityttö on masturboinut suihkepullolla, josta on irronnut korkki. Se on jäänyt emättimeen, ja ollut siellä jumissa pidempään aiheuttaen fistulan virtsarakon ja emättimen välille. Nuori tyttö on voinut työntää vierasesineen emättimeensä myös hoitaakseen esimerkiksi alapään kutinaa. (7.)

Fistulan korjaaminen on mahdollista

Viime vuosina fistulaan komplikaationa on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota. YK:n väestörahastolla UNFPA:lla (United Nations Population Fund) ja Maailman terveysjärjestöllä WHO:lla (World Health Organization) on ollut aiheesta maailmanlaajuisia kampanjoita. Aihetta on myös tutkittu jo ainakin kymmenen vuoden ajan. (10.)

Vesicovaginaalinen fistula voidaan korjata viemällä katetri emättimen ja virtsarakon väliin, jolloin mahdollinen infektoiva erite kerätään Foleyn katetrilla talteen ja ohjataan ulos emättimestä. Katetrikorjaus soveltuu kuitenkin vain naisille, joilla on pieni, komplisoimaton fistula. Suuremmat vesicovaginaaliset fistulat ja rectovaginaaliset fistulat on korjattava kirurgisella toimenpiteellä, jossa ontelo ommellaan kiinni. (3, 4, 6.)

Komplisoituneen, suuren tai muuten hankalassa paikassa olevan fistulan korjaamisessa kirurginen toimenpide on paras ja usein myös ainut mahdollisuus. Eri lähteiden mukaan kirurginen korjaus onnistuu 85:sta 90:n prosentissa tapauksista. Toimenpiteiden kehittyessä myös fistulan korjaustekniikat kehittyvät. Transperitoneaalisen ja transabdominaalisen leikkauksen rinnalle on kehitetty endoskooppisia tähystysmenetelmiä ja robottileikkauksia. Vaikka kirurginen toimenpide on osoittautunut erinomaiseksi korjausmenetelmäksi, osittainen inkontinenssi ja sosiaaliset ongelmat saattavat jäädä pysyväksi ongelmaksi naiselle toimenpiteen jälkeen. (4, 6.) Fistulaleikkaus onnistuu parhaiten, mikäli se tehdään ajoissa (6 viikkoa – 1 vuosi synnytyksestä). Edellä mainittu on tärkeää etenkin suurten (yli 2 cm) ja monialaisten sekä vaginaalisten että anaalisten fistuloiden korjaamisessa. (4.)

Eri lukuja fistuloiden korjauksen onnistumisista selittää osaltaan se, että fistuloille ei ole olemassa yhteistä kansainvälistä luokitussysteemiä ja käsitteistöä (4). WHO:n obstetrisen fistulan toimenpideohjelmassa esitellään Waadljik’n luoma luokitussysteemi (10). Haasteena kuitenkin tässä jaottelussa on luokitussysteemin puutteellisuus uusiin leikkaustekniikoihin nähden. Vaikka yhteistä luokitussysteemiä ja selviä hoitosuosituksia ei ole, yhteisymmärrys on siitä, että fistuloihin keskittyneellä sairaalalla on tärkeä rooli korjausleikkauksien onnistumisessa. Ammattitaidon keskittäminen on siksi tärkeää, jotta fistuloiden korjaustekniikka ja siihen tarvittava osaaminen pysyy yllä sekä siirtyy eteenpäin. (4.)

Fistula on laiminlyöty sairaus ja seurausta köyhyyden jakautumisesta naisille

Fistula koskettaa pääosin maailman köyhimpiä. Fistulat ja myös lähes kaikki trooppiset infektiotaudit olisivat ennaltaehkäistävissä, mikäli resurssit jakautuisivat maailmassa tasaisemmin (2). WHO:n mukaan ainakin 1,7 miljardia ihmistä tarvitsee hoitoa trooppisiin infektiosairauksiin vuosittain. Suurin osa trooppisista infektiosairauksista vältettäisiin puhtaan veden saatavuudella, sanitaation ja ravitsemuksen parantamisella sekä lisäämällä terveyspalveluiden saatavuutta. Samalla suurin osa synnytyskomplikaatioista vältettäisiin riittävillä terveydenhuollon resursseilla ja takaamalla niiden saatavuus kaikille. (12.)

Maailmassa elää yli 200 miljoonaa ympärileikattua naista. (13.) Tyttöjen ympärileikkaaminen nostaa riskiä synnytyskomplikaatioihin, pitkittyneeseen synnytykseen ja siten myös fistulan saamiseen (10). Raskauden tai synnytyksen komplikaatioihin kuolee vuosittain 303 000 naista. Se on keskimäärin 830 naista joka päivä. Yleisin äitikuolleisuuden syy on synnytyksen jälkeinen hallitsematon verenvuoto (post partum hemorrhage). Myös raskausmyrkytyksen komplikaatiot (hypertensio, eklampsia) ja verenmyrkytys (sepsis) ja muut infektiot aiheuttavat hoitamattomana useimmiten kuoleman. Suurin osa näistä kuolemista olisi mahdollista ennaltaehkäistä ja hoitaa mikäli riittävät terveyspalvelut tarvittavine lääkkeineen olisi saavutettavissa. (12.)

fistula2

Kuva: Heidi Auvinen

Fistulakorjauksiin keskittyneitä sairaaloita ja keskuksia on Etiopiassa, Nigeriassa, Pakistanissa, Sudanissa ja Tansaniassa (10). Etiopiassa toimi 3 vuoden ajan vapaaehtoisia kätilöitä ja obstetrikkoja, jotka avustivat synnytyksissä, korjasivat fistuloita kirurgisesti ja kouluttivat paikallisia työntekijöitä hoitamaan fistuloita uusilla tekniikoilla. Tulokset näyttivät johtavan oikeaan suuntaan: fistuloista aiheutuva äitiyskuolleisuus ja komplikaatiot sekä synnytyksen jälkikomplikaatioista aiheutuvat fistulalähetteet vähenivät. (2.)

Kongon republikaaninen tasavalta on myös monen aihetta koskettavan maan tavoin panostanut viime vuosina fistuloiden korjaamiseen. Kongossa on sisällissodan seurauksena kuollut yli 5,4 miljoonaa ihmistä ja yli miljoona naista ja tyttöä on kärsinyt seksuaalisesta väkivallasta. Täysin tarkkaa tietoa ei ole Kongossa olevista fistulatapauksista, koska luotettavaa ja systemaattista tilastointia ei ole ollut, mutta eri tutkimuksien mukaan Kongossa arvioidaan olevan 33 000 uutta fistulatapausta vuosittain. Erilaisten terveydenhuollon hankkeiden avulla maassa on saatu nostettua fistuloiden korjaamiseen keskittyvää osaamista huomattavasti viime vuosina. (8.)

Terveysjärjestelmä ja kätilöpalvelut tärkeitä resursseja

WHO korostaa kolmea ennaltaehkäisykeinoa fistuloiden vastaisessa taistelussa. Pääpaino fistuloiden ehkäisyssä on ehkäisyvalistuksessa. Toinen ennaltaehkäisykeino on terveyspalvelujen kattavuus ja mahdollisuus sairaalahoitoon synnytyksen aikana. Kolmas ennaltaehkäisyn strategia on riskiryhmien seulonta. Myös Banke-Thomas jakaa fistuloiden ennaltaehkäisyn kahteen osaan: kansanvalistukseen pohjaavan strategiaan (population-based strategy) ja terveyspalveluihin pohjautuvaan strategiaan (health-system based strategy). (1,10.)

Fistula ei ole vain naisen terveyttä heikentävä sairaus, vaan se on myös yhteiskunnallinen ongelma. Se on seurausta köyhyydestä ja puutteellisesta terveydenhoitojärjestelmästä. Vuotavan virtsan ja ulosteen haju on jatkuvaa ja nöyryyttävää, ja voi johtaa syrjäytymiseen sekä yhteisön hylkäämäksi joutumiseen. Jos nainen ei saa fistulaan hoitoa, tilanne voi johtaa kroonisiin ongelmiin, kuten haavaumiin, munuaissairauksiin, jalkojen hermo-ongelmiin ja liikkumisen rajoittumiseen. (10.)

Fistulan saaneista 96 prosenttia ei osaa lukea, 81 prosentilla ei ole koulutusta. Nuorista fistula-tytöistä 95 prosenttia asuu maaseudulla, jossa nuorten avioliitot ja raskaudet ovat viisi kertaa todennäköisempiä kuin kaupungissa. (10.) Fistuloiden syntymistä on mahdollista ennaltaehkäistä kehityksen ja kaupungistumisen myötä lisääntyvän hyvinvoinnin kautta. Etiopiassa, missä on yksi maailman korkeimpia äitikuolleisuuslukuja, pääkaupungissa Addis Abebassa 82 prosenttia naisista synnyttää sairaalassa, kun vastaavasti luku maaseudulla on vain 7-10, koska sairaalaan ei ole mahdollista päästä. Joissain maakunnissa 96 prosenttia synnyttää kotona ilman minkäänlaista obstetrista apua. Sairaaloiden tasoissa on myös eroja. Kaikissa sairaaloissa ei ole mahdollisuutta tarjota obstetrista apua ja toimia hätätilanteessa. Ongelmia myös aiheuttaa lämpimän veden puute, jatkuvat sähkökatkokset, joita paikkaamaan ei ole sähkögeneraattoria, pula henkilökunnasta, vähäiset mahdollisuudet verensiirtoon ja lääkkeiden puute. (2.)

Fistula on mahdollista korjata kirurgisella toimenpiteellä, mutta hoitokeinot ovat kalliita ja harvalla on mahdollisuus saada kirurgista hoitoa. Siksi tyttöjen kouluttaminen ja seksuaaliterveyteen liittyvän tietoisuuden lisääminen on tärkeää. (1,10.)

Fistulakorjaukseen tuleva tarvitsee hoitoalan ammattilaisen tukea. Kätilön rooli on tärkeä osa hoitoa ohjauksessa ja preoperatiivisessa keskustelussa. Kätilö toimii luottamuksen synnyttäjänä. Tärkeää on, että potilaalla ja hoitajalla on sama äidinkieli tai ainakin yhteinen kieli, jota molemmat ymmärtävät hyvin. (10.) Fistulakorjauksen jälkeen kätilön tehtävä on varmistaa, että nainen sekä tämän puoliso ymmärtävät, että yhdyntöjä ei suositella kolmeen kuukauteen korjauksen jälkeen, ja kuudesta kuukaudesta vuoteen on syytä olla tulematta uudelleen raskaaksi (10). Hellä, asiallinen, ohjaava ote, mikä huomioi myös puolison, on kätilön paras työkalu uusien fistuloiden ehkäisyssä.

Artikkeli on aikaisemmin julkaistu lyhennettynä versiona Kätilö-lehdessä 5/2016 ja se perustuu kirjoittajan opinnäytetyön korvaavaan artikkeliin.

  1. Banke-Thomas AO, Wilton-Waddell OE, Kouraogo SF, Mueller E. 2014. Current evidence supporting obstetric fistula prevention strategies in sub Saharan Africa: a systematic review of the literature. Afr J Reprod Health 18(3): 118-27.
  2. Browning A, Menber B. 2015. Reducing maternal morbidity and mortality in the developing world: a simple, cost-effective example. Int J Womens Health 7: 155–159.
  3. Roenneburg ML, Genadry R, Wheeless CR Jr. 2006. Repair of obstetric vesicovaginal fistulas in Africa. American Journal of Obstetrics & Gynecology 195(6): 1748-52.
  4. Javed A, Abdullah A, Faruqui N, Syed SS, Binat-ul-Mehdi, Pirzada AJ. 2015. Doctor! Will I be dry? Factors determining recurrence after vesicovaginal fistula repair. JPMA. Journal of Pakistan Medical Association. 65(9): 954-9.
  5. Browning A, Whiteside S. 2015. Characteristics, management, and outcomes of repair of rectovaginal fistula among 1100 consecutive cases of female genital tract fistula in Ethiopia. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131(1): 70-73.
  6. Chen Y, Yu W, Yang Y, Jin J, Wu S, Xiao Y. 2015. Repair of complex vesicovaginal fistulas by combining a rotational bladder flap and full thick vascular peritoneal interposition. Neurourol Urodyn.
  7. Wilimas J, Baseviciene I, Kilda A, Puzinas A, Verkauskas G. 2015. Vesicovaginal Fistula in Adolescent Girls: Incidence and Management. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology.
  8. Benfield N, Young-Lin N, Kimona C, Kalisya LM, Kisindja RM. 2015. Fistula after attended delivery and the challenge of obstetric care capacity in the eastern Democratic Republic of Congo. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 130(2): 157-160.
  9. Gharoro EP, Agholor KN. 2009. Aspects of psychosocial problems of patients with vesico-vaginal fistula. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 29(7): 644-647.
  10. Lewis G, De Bernis L. (toim.). 2006. Obstetric fistula – Guiding principles for clinical management and programme development. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer.
  11. Zeleke B, Ayele T, Woldetsadik M, Bisetegn T, Adane A. 2013. Depression among women with obstetric fistula, and pelvic organ prolapse in northwest Ethiopia. BMC Psychiatry. 13(236): 1-5.
  12. Negtected tropical diseases and maternal mortality. World health statistic 2016. WHO.
  13. United NationsChildren’sFund, FemaleGenitalMutilation/Cutting: A globalconcern, UNICEF, New York, 2016.

Tallenna

Tallenna

Heidi Auvinen

Kätilöopiskelija, Metropolia AMK

Humanististen tieteiden kandidaatti, Helsingin yliopisto

Tallenna

Pin It on Pinterest

Share This