Kokemuksia lapsen kantamisesta ja synnyttämisestä ei-naisena

Olen ollut tietoinen siitä, että en ole mies tai nainen, enemmän tai vähemmän koko elämäni ajan. Ei-binäärinen identiteettini vahvistui elämäni toisen vuosikymmenen loppupuolella, jolloin minulla ei kuitenkaan ollut vielä tiedossa termejä, joilla sanoittaa sukupuolikokemustani. Tiesin vain, että en ole nainen, joksi minut oli syntymässä määritelty ja jollaisena minua tulkittiin ja kohdeltiin.

Aloin odottaa ensimmäistä lastani ollessani 23-vuotias. Tuolloin sukupuoli-identiteettini oli osittain termistön puutteen takia epäselvä. Nopeasti minulle kuitenkin selvisi, että kaikkia sikiötä kohdussaan kantavia henkilöitä kutsutaan äideiksi ja naisiksi. Pian minulle selvisi myös, mitä tämä tarkoitti roolien ja stereotypioiden näkökulmasta: äitiyteen ja (oletettuun) naiseuteen liittyen niitä on valtavasti aina odotuksen glooriasta vauvan kanssa valvovaa äitiä auttelevaan toiseen vanhempaan, joka on tietysti aina olemassa ja tietysti aina mies.

Kuulin lukuisia tarinoita siitä, miten lapsen saaminen oli muuttanut suhdetta omaan kehoon armollisemmaksi ja hyväksyvämmäksi ja miten naiseudesta nauttiminen oli saanut äitiyden myötä uusia ulottuvuuksia. Odotin jotain tällaista tapahtuvan itsellenikin. Kävi päinvastoin. Raskauskilojen myötä pyöreämmäksi ja feminiinisemmäksi mielletyn vartalon, imetystissien ja psyykkisesti valtavan raskaiden hormonaalisten muutosten myötä oivalsin lopullisesti, että naiseus ei ole osa minua. Minulla ei ollut minkäänlaista naisidentiteettiä.

Ehkä osittain tästä johtuen minun oli myös vaikea samastua ja integroitua erilaisiin äiti-lapsiryhmiin, joiden dynamiikka näyttäytyi itselleni jonkinlaisena salaseuratoimintana. Aloin odottaa kuopustani, kun esikoiseni oli neljävuotias. Tällöin olin jo varma sukupuoli-identiteetistäni ja valitettavan tottunut väärinsukupuolittamiseen. Samat stereotypiat terveydenhuollossa ja lapsi-vanhempiryhmissä toistuivat, mutta sisäinen itsevarmuuteni ja rakastava, tasaveroinen kumppani suojelivat minua väärinsukupuolittamisen vahingoittavuudelta.

Kehosuhteeni on ollut ristiriitainen lasteni kantamisen ja imettämisen ajan. Koen, että esimerkiksi rintani ovat toimineet hyödyllisinä työkaluina lasteni imettämisessä, joka on minulle tärkeää. Ne ovat kuitenkin tuntuneet aina kehostani irrallisina elementteinä, joilla ei ole muuta funktiota kuin lasteni ravitseminen. Tällä hetkellä odotan tutkimusaikaa transpolille, jotta saisin tarvitsemiani korjaushoitoja, joita olen samaan aikaan halunnut ja lykännyt kahden raskauden, synnytyksen ja imetyksen ajan.

Esikoiseni on jo sen ikäinen, että sukupuoleen liittyvät asiat kiinnostavat häntä. Olen keskustellut hänen kanssaan useita kertoja siitä, että en ole mies tai nainen. Aluksi oli vaikea selittää, mikä on muunsukupuolinen: kyseisen termin kankeuden lisäksi kaikki puhe ja ohjaus esimerkiksi varhaiskasvatuksen piirissä paljastavat vain kaksi binääristä ja erittäin stereotyyppistä sukupuolta. Pitkään lapseni kertoi kaikille kaupan kassaa myöten, että ”mun äiti on melkein poika”. Toivoisin sukupuolineutraalin kielenkäytön ja -sensitiivisten käytäntöjen yleistyvän neuvoloissa ja yleisesti varhaiskasvatuksen piirissä, jolloin myös oma asiointini kyseisten instanssien kanssa helpottuisi. Esimerkiksi neuvoloiden odotustiloihin ja lapsi-vanhempiryhmiin olisi helpompi mennä, jos niihin toivotettaisiin tervetulleiksi kaikki sukupuolet ja -puolettomuudet.

Sukupuolen itsemäärittelyoikeus juridisesti ei luultavasti tule olemaan Suomessa mahdollista vielä pitkään aikaan. Sitä odotellessa olisi hyvä, jos esimerkiksi äitiys- ja lastenneuvolan tietoihin olisi mahdollista merkitä oma sukupuolensa tai -puolettomuutensa niin, että se tulisi raskaana olevan kanssa asioivien tietoon. Sukupuolivähemmistöön kuuluvan henkilön ja hänen perheensä kohtaamisen tulisi olla osa sote-alan koulutusta ja parhaat ammattilaiset hallitsevatkin sukupuolisensitiivisen työotteen. Epävarmoissa tilanteissa voi aina ystävällisesti kysyä esimerkiksi, minkälaisia pronomineja henkilö itsestään käyttää ja miksi hän haluaa itseään kutsuttavan. Jokaisella on oikeus tulla kohdatuksi omana itsenään.

Mio Mikkonen

Sukuelinten silpomisen ennaltaehkäisy lähtee ymmärtämisestä

Ihmisoikeusliitto järjesti Kansainvälisen Female genital mutilation and cutting – a matter of human rights and gender equality –konferenssin viime lokakuussa. Konferenssi oli osa joka toinen vuosi järjestettävän FOKO (Forskning om kvinnlig omskärelse) –tutkijaverkoston tapaamista. FOKO-verkosto on perustettu 2001 vahvistamaan pohjoismaalaista yhteistyötä ja naisten sukuelinten silpomiseen keskittyvää tutkimusta. (1.)

Maailmassa elää tuoreimpien tilastojen mukaan yli 200 miljoonaa ympärileikattua naista ja vuosittain 3 miljoonaa tyttöä arvioidaan olevan riskissä joutua silvotuksi ennen 15-vuoden ikää. (2.) Siirtolaisuuden kasvaessa ja diasporan suurentuessa sukuelinten silpominen on arkipäivää myös Euroopassa ja Suomessa. (3, 9.)

Yksi konferenssin vierailevista puhujista oli lääketieteellisen antropologian professori Adriana Kaplan. Hän korosti alustuspuheenvuorossaan, että tyttöjen sukuelinten silpomisen kitkemiseksi tarvitaan tietoa ja kulttuurista ymmärrystä. Kaplan painotti, että yhdenkään terveydenhuoltoalan opiskelijan ei tulisi valmistua ilman, että tuntee erilaiset naisten ympärileikkauksen tyypit, osaa hoitaa niistä johtuvat komplikaatiot ja ottaa vaikean aiheen puheeksi asiakkaiden kanssa. Sukuelinten silpominen ei aiheuta vain verenvuotoa, kipua ja tulehduksia. Lisäksi se voi aiheuttaa virtaamisongelmia ja ongelmia kuukautisveren ulos pääsemisessä sekä komplisoituneita synnytyksiä. (6.)

Seminaarin kaikki puhujat muistuttivat, että syvälle perinteisiin juurtunut tapa ei näyttäydy sen harjoittajille väkivaltana vaan väistämättömänä, naiseuteen kuuluvana asiana. On ymmärrettävä, että äidit, jotka leikkauttavat tyttärensä, ajattelevat vain tyttäriensä parasta. Asennemuutos saadaan aikaan keskustelulla, mutta dialogissa syyllistäminen tai rangaistuksilla uhkaaminen ei edistä tavoitteita. Perusteina kannattaa käyttää hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen faktoja. Medianäkyvyys on tärkeää, mutta se on osin johtanut ymmärtämättömään kauhisteluun sukuelinten silpomisesta ja tehnyt monesta naisesta vastentahtoisesti uhrin vahvistaen samalla voimassaolevia ennakkoluuloja primitiivisestä kehittymättömästä Afrikasta.

Kieltolaki ei poista perinnettä, mutta lisää rasismia

Monessa Euroopan maassa on ympärileikkauksen kieltävä laki, mutta kriminalisoinnissa on myös omat ongelmansa. Kaplanin mukaan useimmissa maissa ei ole nostettu lainkaan syytteitä silpomisesta. Toisaalta esimerkiksi Espanjassa lakia on sovellettu syrjivästi käyttäen sitä hyväksi osana siirtolaisten kontrollointia. Ympärileikkauksen ennaltaehkäisyn nimissä poliisit jahtaavat erityisesti afrikkalaisia tyttöjä ja estävät näitä matkustamasta lomalle kotimaahansa takavarikoimalla passit. Tytöille tehdään säännöllisiä terveystarkastuksia, joilla varmistetaan, ettei ympärileikkausta ole tehty. Haitallinen perinne tulisi tunnistaa terveydenhuollon lisäksi kaikessa maahanmuuttotyössä. Konferenssin lopetuspuheenvuorossa Ihmisoikeusliiton pääsihteeri Kaari Mattila toivoi, että uhka joutua ympärileikatuksi otettaisiin nykyistä painavammin huomioon turvapaikanhakijoiden haastatteluissa ja turvapaikkapäätöksissä.

Suomessa ei ole erillistä ympärileikkauksen kieltävää lakia, vaan toimenpiteeseen sovelletaan Suomen rikoslakia. Kaplanin mielestä pelkkää silpomisen kriminalisointia tärkeämpää olisi kouluttaa terveydenhuollon ammattilaisia ja sosiaalityöntekijöitä, jotka tavoittaisivat tytöt ja näiden perheet luonnollista kautta ja osaisivat käydä tarvittavaa dialogia. Lääketieteellisen tiedon lisäksi tarvitaan ymmärrystä silpomisen kulttuurisesta luonteesta. Tutkimusten mukaan hoitohenkilöstö kokee osaavansa ottaa ympärileikkauksen puheeksi paremmin silloin kun on saanut siihen lisäkoulutuksen. (7, 8, 9.)

Väestön monikulttuuristuessa kätilöt kohtaavat työssään yhä enemmän ympärileikattuja naisia. Ympärileikatulle voi olla traumaattista ymmärtää, että Suomessa kaikille naisille ei toimenpidettä ole tehty. Yhtäkkiä ennen kotimaassaan normaali nainen onkin muuttunut epänormaaliksi. Asian käsitteleminen voi aiheuttaa vihaa, katkeruutta, surua ja häpeää. Vaikeiden asioiden puheeksi ottamisen ja kohtaamisen taito ilman ennakkoluuloja on tärkeä työkalu ensitiedon antamisen lisäksi. (8.) Kätilölle tärkeä taito on myös osata hoitaa ympärileikatun naisen alatiesynnytys huomioiden siinä mahdolliset syntyvät komplikaatiot. (9.)

Kaplan nosti esille myös kysymyksen siitä, ylläpitääkö tällä hetkellä kehitysyhteistyön kautta tehtävä asennemuutostyö osaltaan haitallisen perinteen jatkumoa. Hän korosti, että useimmissa maissa samat lapsenpäästäjät, jotka tekevät ympärileikkauksia, hoitavat myös synnytykset. Kun kehitysyhteistyöjärjestöjen projektit tuovat heille hoitotarvikkeita ja auttavat toimintaa eteenpäin, aiheuttaa se samalla riippuvuussuhteen kehitysyhteistyötä tekevästä järjestöstä. Paikalliset lapsenpäästäjät ovat ymmärtäneet, että jos he  lakkaavat silpomasta, ei kansainvälisillä järjestöillä ole enää samalla tavalla tarvetta asennemuutostyöhön ympärileikkausten ehkäisemiseksi, ja silloin myös taloudellinen apu loppuu kaikelta muulta. Talouden epätasa-arvolla on suora yhteys ihmisoikeuksien toteutumiseen.

Edistystä on kuitenkin tapahtunut. Nykyään tytöt ovat pienemmässä riskissä joutua silvotuiksi kuin äitinsä (2). Kaplanin mukaan esimerkiksi Afrikassa aiheesta voi keskustella tänä päivänä aiempaa avoimemmin, koska moni maa on kieltänyt toimenpiteen. Kuitenkin vielä on paljon tehtävää, jotta ihmisoikeudet toteutuvat tasavertaisesti kaikkialla maailmassa. Monessa maassa toimenpide on ollut kielletty jo vuosikymmeniä, mutta silti yli 90% naisista on ympärileikattu (2). Ammattilaisten kouluttamisen ja asenteita muuttavan dialogin lisäksi tarvitaan myös jatkuvaa tieteellistä tutkimusta. Tutkimusnäytön avulla on onnistuttu osoittamaan toimenpiteen haitallisuus ja saatu aikaan keskustelua. (7.)

***

Ympärileikkausten pääryhmät

Maailman terveysjärjestö WHO:n jaottelun mukaan ympärileikkaukset voidaan luokitella neljään eri pääryhmään (4.):

Tyyppi 1: Klitoriksen ja/tai klitoriksen hupun osittainen tai täydellinen poistaminen.

Tyyppi 2: Klitoriksen sekä pienten häpyhuulien osittainen tai täydellinen poistaminen. Isot häpyhuulet saatetaan samalla typistää tai jättää typistämättä. (Toimenpidettä kutsutaan myös excisioksi.)

Tyyppi 3: Pienten ja/tai suurten häpyhuulten typistäminen ja typistettyjen häpyhuulten yhteen liittäminen niin, että virtsan ja kuukautisveren poistamiseksi jätetään vain pieni aukko. Klitoris saatetaan joko poistaa tai jättää emätinaukkoa kaventavan tai ahtauttavan ”kannen” alle. (Toimenpidettä kutsutaan myös infibulaatioksi tai faroniseksi ympärileikkaukseksi.)

Tyyppi 4: Kaikki muut naisen sukuelimiä vahingoittavat toimenpiteet, jotka tehdään ei-hoidollisita syistä. Näitä ovat esimerkiksi pistäminen, lävistäminen, viiltäminen, raapiminen ja kuumalla raudalla polttaminen (kauterisaatio).

Artikkeli on aikaisemmin julkaistu lyhennettynä versiona Kätilö-lehdessä 1/2017.

***

  1. Ihmisoikeusliitto. Verkkodokumentti. Luettu 15.10.2016.

<https://ihmisoikeusliitto.fi/fgm-matter-human-rights-gender-equality/>

  1. United Nations Children’s Fund, Female Genital Mutilation/Cutting: A global concern, UNICEF, New York, 2016. <http://www.unicef.org/media/files/FGMC_2016_brochure_final_UNICEF_SPREAD.pdf>
  1. Klementti R., Kuusio HM., Jokela S. & Koponen P. Female genital mutilation/cutting in a population based cross-sectional survey in 2014-2015 in Finland.
  1. Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen estämisen toimintaohjelma 2012 – 2016 (FGM). Sosiaali ja terveysministeriö. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/112458/URN%3aNBN%3afi-fe201504226213.pdf?sequence=1>
  1. Prevalence of fgm, 2013. WHO. Verkkodokumentti. Luettu 26.10.2016. <http://www.who.int/reproductivehealth/topics/fgm/prevalence/en/>
  1. Kaplan, A – Forbes, M – Bonhoure, I – Utzet, M – Martin, M – Manneh, M – Ceesey, H.

Female genital mutilation/cutting in The Gambia: long-term health consequences and complications during delivery and for the newborn. International Journal of Women’s Health. 2013: 5, s. 323-331.

  1. Kaplan, A – Singla, L – Laye, M – Secka, D – Utzet, M – Le Charles, M-A.

Female genital mutilation/cutting: changes and trends in knowledge, attitudes, and practices  among health care professionals in The gambia. International Journal of Women’s Health. 2016: 8, s. 103-117.

  1. Jokinen, Riitta. 2002. Ympärileikatun naisen kohtaaminen terveydenhuollossa : suomalaisten terveydenhoitajien ja kätilöiden asenteiden osatekijöiden tarkastelua. Pro gradu –tutkielma. Helsingin yliopisto.
  1. Koukkula, M – Parekh, S – Klementti, R. 2014. Tyttöjen ja naisten ympärileikkauksen estämisen toimintaohjelman 2012 – 2016 (FGM) väliarviointi. THL.
Heidi Auvinen
Kirjoittaja on humanististen tieteiden kandidaatti ja kätilöopiskelija

Fistula synnytyskomplikaationa on ennaltaehkäistävissä puuttumalla köyhyyteen

Fistula on yleensä pitkittyneestä synnytyksestä aiheutuva vaurio, joka aiheuttaa naiselle kyvyttömyyden pidättää virtsaa ja/tai ulostetta. Fistulasta kärsivät liian nuorina synnyttäneet naiset, joiden lantio ei ole vielä kehittynyt riittävästi synnyttämään lasta. Tällaisia naisia on kehittyvissä maissa ainakin kaksi miljoonaa. 

Obstetrinen fistula (obstetric fistula) synnytyksen komplikaationa on kadonnut lähes kokonaan länsimaista. Samaan aikaan kehittyvissä maissa ainakin kaksi miljoonaa naista kärsii fistulasta ja uusia tapauksia havaintaan vuosittain jopa 50 000–100 000. (1, 2, 8.) Suurin osa fistuloista tavataan Aasiassa ja Afrikassa, joissa julkinen terveydenhuolto ei kykene vastaamaan tähän haasteeseen. Fistuloita voidaan ennaltaehkäistä tyttöjä kouluttamalla, välttämällä liian varhaisia avioliittoja, kehittämällä terveydenhuoltoa ja perhesuunnittelua sekä mahdollistamalla jokaiselle raskaana olevalle naisille terveydenhoitoalan ammattilaisten apu synnytyksen aikana. (10.)

Fistula on vakava synnytysvaurio

Yleisemmin fistulan saa liian nuori synnyttäjä, jonka lantio on vielä niin ahdas, että sikiö juuttuu synnytyskanavaan virhetarjonnan tai epäsuhtaisen koon takia. Lantion pehmeät kudokset joutuvat puristuksiin sikiön pään ja äidin lantioluun väliin synnytyksen pitkittyessä tai pysähtyessä kokonaan. Verenkierron puute tuhoaa puristuksissa olevan kudoksen ja aiheuttaa reiän äidin emättimen ja virtsarakon (vesicovaginal fistula VVF) ja/tai emättimen ja peräsuolen (rectovaginal fistula RVF) välille (3). Obstetrisen tai vaginaalisen fistulan lisäksi voidaan puhua myös genitaalisesta fistulasta (genital fistula), jolla tarkoitetaan epänormaalia yhteyttä vaginan tai kohdun ja virtsarakon, virtsaputken, peräsuolen tai paksusuolen välillä (8).

Komplikaatioiden seurauksena joka toinen pitkittyneeseen synnytykseen joutunut synnyttäjä menettää lapsensa, koska mahdollisuutta raskauden purkamiseen riittävän nopeasti ja hätätilan hoitamiseen ei kaikkialla maailmassa ole. (3.) Fistula voi aiheuttaa naiselle myös kyvyttömyyden pidättää virtsaa tai ulostetta sekä ongelmia tulevissa synnytyksissä ja seksielämässä. Pahimmassa tapauksessa se voi myös vaikuttaa liikkumiseen sekä aiheuttaa pysyviä hermovaurioita. Fistulan seurauksena voi myös syntyä lantion seudun kipua sekä sosiaalisia ongelmia, kuten sosiaalista eristämistä, hylätyksi tulemista, avioeroja ja työttömyyttä. (11, 9.) Fistulan aiheuttavan synnytyksen keskimääräinen pituus on 2 vuorokautta ja lähes aina yli 12 tuntia. Myös aliravitsemus ja pienikokoisuus lisäävät fistulan riskiä. Suurin osa fistulan saaneista on aliravittuja ja lyhyitä tyttöjä. (1.)

fistula1

Kuva: Heidi Auvinen

Fistula voi syntyä myös seksuaalisen väkivallan, trauman, gynekologisen tai obstetrisen leikkauksen tai syövän sädehoitojen seurauksena. Kehittyvissä maissa Aasiassa ja Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa kuitenkin yli 90 prosenttia fistuloista aiheutuu pitkittyneen synnytyksen seurauksena. (8,10.) Länsimaissa fistuloita tavataan harvoin. Useimmiten syynä niihin on gynekologisen syövän hoidon seurauksena olleet sädehoidot, trauma tai kirurgisen toimenpiteen seurauksena syntynyt komplikaatio (4).

Euroopassa tavataan muutamia fistuloita vuosittain nuorten tyttöjen keskuudessa. Niistä lähes kaikki ovat vierasesineen aiheuttamia. Teinityttö on masturboinut suihkepullolla, josta on irronnut korkki. Se on jäänyt emättimeen, ja ollut siellä jumissa pidempään aiheuttaen fistulan virtsarakon ja emättimen välille. Nuori tyttö on voinut työntää vierasesineen emättimeensä myös hoitaakseen esimerkiksi alapään kutinaa. (7.)

Fistulan korjaaminen on mahdollista

Viime vuosina fistulaan komplikaationa on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota. YK:n väestörahastolla UNFPA:lla (United Nations Population Fund) ja Maailman terveysjärjestöllä WHO:lla (World Health Organization) on ollut aiheesta maailmanlaajuisia kampanjoita. Aihetta on myös tutkittu jo ainakin kymmenen vuoden ajan. (10.)

Vesicovaginaalinen fistula voidaan korjata viemällä katetri emättimen ja virtsarakon väliin, jolloin mahdollinen infektoiva erite kerätään Foleyn katetrilla talteen ja ohjataan ulos emättimestä. Katetrikorjaus soveltuu kuitenkin vain naisille, joilla on pieni, komplisoimaton fistula. Suuremmat vesicovaginaaliset fistulat ja rectovaginaaliset fistulat on korjattava kirurgisella toimenpiteellä, jossa ontelo ommellaan kiinni. (3, 4, 6.)

Komplisoituneen, suuren tai muuten hankalassa paikassa olevan fistulan korjaamisessa kirurginen toimenpide on paras ja usein myös ainut mahdollisuus. Eri lähteiden mukaan kirurginen korjaus onnistuu 85:sta 90:n prosentissa tapauksista. Toimenpiteiden kehittyessä myös fistulan korjaustekniikat kehittyvät. Transperitoneaalisen ja transabdominaalisen leikkauksen rinnalle on kehitetty endoskooppisia tähystysmenetelmiä ja robottileikkauksia. Vaikka kirurginen toimenpide on osoittautunut erinomaiseksi korjausmenetelmäksi, osittainen inkontinenssi ja sosiaaliset ongelmat saattavat jäädä pysyväksi ongelmaksi naiselle toimenpiteen jälkeen. (4, 6.) Fistulaleikkaus onnistuu parhaiten, mikäli se tehdään ajoissa (6 viikkoa – 1 vuosi synnytyksestä). Edellä mainittu on tärkeää etenkin suurten (yli 2 cm) ja monialaisten sekä vaginaalisten että anaalisten fistuloiden korjaamisessa. (4.)

Eri lukuja fistuloiden korjauksen onnistumisista selittää osaltaan se, että fistuloille ei ole olemassa yhteistä kansainvälistä luokitussysteemiä ja käsitteistöä (4). WHO:n obstetrisen fistulan toimenpideohjelmassa esitellään Waadljik’n luoma luokitussysteemi (10). Haasteena kuitenkin tässä jaottelussa on luokitussysteemin puutteellisuus uusiin leikkaustekniikoihin nähden. Vaikka yhteistä luokitussysteemiä ja selviä hoitosuosituksia ei ole, yhteisymmärrys on siitä, että fistuloihin keskittyneellä sairaalalla on tärkeä rooli korjausleikkauksien onnistumisessa. Ammattitaidon keskittäminen on siksi tärkeää, jotta fistuloiden korjaustekniikka ja siihen tarvittava osaaminen pysyy yllä sekä siirtyy eteenpäin. (4.)

Fistula on laiminlyöty sairaus ja seurausta köyhyyden jakautumisesta naisille

Fistula koskettaa pääosin maailman köyhimpiä. Fistulat ja myös lähes kaikki trooppiset infektiotaudit olisivat ennaltaehkäistävissä, mikäli resurssit jakautuisivat maailmassa tasaisemmin (2). WHO:n mukaan ainakin 1,7 miljardia ihmistä tarvitsee hoitoa trooppisiin infektiosairauksiin vuosittain. Suurin osa trooppisista infektiosairauksista vältettäisiin puhtaan veden saatavuudella, sanitaation ja ravitsemuksen parantamisella sekä lisäämällä terveyspalveluiden saatavuutta. Samalla suurin osa synnytyskomplikaatioista vältettäisiin riittävillä terveydenhuollon resursseilla ja takaamalla niiden saatavuus kaikille. (12.)

Maailmassa elää yli 200 miljoonaa ympärileikattua naista. (13.) Tyttöjen ympärileikkaaminen nostaa riskiä synnytyskomplikaatioihin, pitkittyneeseen synnytykseen ja siten myös fistulan saamiseen (10). Raskauden tai synnytyksen komplikaatioihin kuolee vuosittain 303 000 naista. Se on keskimäärin 830 naista joka päivä. Yleisin äitikuolleisuuden syy on synnytyksen jälkeinen hallitsematon verenvuoto (post partum hemorrhage). Myös raskausmyrkytyksen komplikaatiot (hypertensio, eklampsia) ja verenmyrkytys (sepsis) ja muut infektiot aiheuttavat hoitamattomana useimmiten kuoleman. Suurin osa näistä kuolemista olisi mahdollista ennaltaehkäistä ja hoitaa mikäli riittävät terveyspalvelut tarvittavine lääkkeineen olisi saavutettavissa. (12.)

fistula2

Kuva: Heidi Auvinen

Fistulakorjauksiin keskittyneitä sairaaloita ja keskuksia on Etiopiassa, Nigeriassa, Pakistanissa, Sudanissa ja Tansaniassa (10). Etiopiassa toimi 3 vuoden ajan vapaaehtoisia kätilöitä ja obstetrikkoja, jotka avustivat synnytyksissä, korjasivat fistuloita kirurgisesti ja kouluttivat paikallisia työntekijöitä hoitamaan fistuloita uusilla tekniikoilla. Tulokset näyttivät johtavan oikeaan suuntaan: fistuloista aiheutuva äitiyskuolleisuus ja komplikaatiot sekä synnytyksen jälkikomplikaatioista aiheutuvat fistulalähetteet vähenivät. (2.)

Kongon republikaaninen tasavalta on myös monen aihetta koskettavan maan tavoin panostanut viime vuosina fistuloiden korjaamiseen. Kongossa on sisällissodan seurauksena kuollut yli 5,4 miljoonaa ihmistä ja yli miljoona naista ja tyttöä on kärsinyt seksuaalisesta väkivallasta. Täysin tarkkaa tietoa ei ole Kongossa olevista fistulatapauksista, koska luotettavaa ja systemaattista tilastointia ei ole ollut, mutta eri tutkimuksien mukaan Kongossa arvioidaan olevan 33 000 uutta fistulatapausta vuosittain. Erilaisten terveydenhuollon hankkeiden avulla maassa on saatu nostettua fistuloiden korjaamiseen keskittyvää osaamista huomattavasti viime vuosina. (8.)

Terveysjärjestelmä ja kätilöpalvelut tärkeitä resursseja

WHO korostaa kolmea ennaltaehkäisykeinoa fistuloiden vastaisessa taistelussa. Pääpaino fistuloiden ehkäisyssä on ehkäisyvalistuksessa. Toinen ennaltaehkäisykeino on terveyspalvelujen kattavuus ja mahdollisuus sairaalahoitoon synnytyksen aikana. Kolmas ennaltaehkäisyn strategia on riskiryhmien seulonta. Myös Banke-Thomas jakaa fistuloiden ennaltaehkäisyn kahteen osaan: kansanvalistukseen pohjaavan strategiaan (population-based strategy) ja terveyspalveluihin pohjautuvaan strategiaan (health-system based strategy). (1,10.)

Fistula ei ole vain naisen terveyttä heikentävä sairaus, vaan se on myös yhteiskunnallinen ongelma. Se on seurausta köyhyydestä ja puutteellisesta terveydenhoitojärjestelmästä. Vuotavan virtsan ja ulosteen haju on jatkuvaa ja nöyryyttävää, ja voi johtaa syrjäytymiseen sekä yhteisön hylkäämäksi joutumiseen. Jos nainen ei saa fistulaan hoitoa, tilanne voi johtaa kroonisiin ongelmiin, kuten haavaumiin, munuaissairauksiin, jalkojen hermo-ongelmiin ja liikkumisen rajoittumiseen. (10.)

Fistulan saaneista 96 prosenttia ei osaa lukea, 81 prosentilla ei ole koulutusta. Nuorista fistula-tytöistä 95 prosenttia asuu maaseudulla, jossa nuorten avioliitot ja raskaudet ovat viisi kertaa todennäköisempiä kuin kaupungissa. (10.) Fistuloiden syntymistä on mahdollista ennaltaehkäistä kehityksen ja kaupungistumisen myötä lisääntyvän hyvinvoinnin kautta. Etiopiassa, missä on yksi maailman korkeimpia äitikuolleisuuslukuja, pääkaupungissa Addis Abebassa 82 prosenttia naisista synnyttää sairaalassa, kun vastaavasti luku maaseudulla on vain 7-10, koska sairaalaan ei ole mahdollista päästä. Joissain maakunnissa 96 prosenttia synnyttää kotona ilman minkäänlaista obstetrista apua. Sairaaloiden tasoissa on myös eroja. Kaikissa sairaaloissa ei ole mahdollisuutta tarjota obstetrista apua ja toimia hätätilanteessa. Ongelmia myös aiheuttaa lämpimän veden puute, jatkuvat sähkökatkokset, joita paikkaamaan ei ole sähkögeneraattoria, pula henkilökunnasta, vähäiset mahdollisuudet verensiirtoon ja lääkkeiden puute. (2.)

Fistula on mahdollista korjata kirurgisella toimenpiteellä, mutta hoitokeinot ovat kalliita ja harvalla on mahdollisuus saada kirurgista hoitoa. Siksi tyttöjen kouluttaminen ja seksuaaliterveyteen liittyvän tietoisuuden lisääminen on tärkeää. (1,10.)

Fistulakorjaukseen tuleva tarvitsee hoitoalan ammattilaisen tukea. Kätilön rooli on tärkeä osa hoitoa ohjauksessa ja preoperatiivisessa keskustelussa. Kätilö toimii luottamuksen synnyttäjänä. Tärkeää on, että potilaalla ja hoitajalla on sama äidinkieli tai ainakin yhteinen kieli, jota molemmat ymmärtävät hyvin. (10.) Fistulakorjauksen jälkeen kätilön tehtävä on varmistaa, että nainen sekä tämän puoliso ymmärtävät, että yhdyntöjä ei suositella kolmeen kuukauteen korjauksen jälkeen, ja kuudesta kuukaudesta vuoteen on syytä olla tulematta uudelleen raskaaksi (10). Hellä, asiallinen, ohjaava ote, mikä huomioi myös puolison, on kätilön paras työkalu uusien fistuloiden ehkäisyssä.

Artikkeli on aikaisemmin julkaistu lyhennettynä versiona Kätilö-lehdessä 5/2016 ja se perustuu kirjoittajan opinnäytetyön korvaavaan artikkeliin.

  1. Banke-Thomas AO, Wilton-Waddell OE, Kouraogo SF, Mueller E. 2014. Current evidence supporting obstetric fistula prevention strategies in sub Saharan Africa: a systematic review of the literature. Afr J Reprod Health 18(3): 118-27.
  2. Browning A, Menber B. 2015. Reducing maternal morbidity and mortality in the developing world: a simple, cost-effective example. Int J Womens Health 7: 155–159.
  3. Roenneburg ML, Genadry R, Wheeless CR Jr. 2006. Repair of obstetric vesicovaginal fistulas in Africa. American Journal of Obstetrics & Gynecology 195(6): 1748-52.
  4. Javed A, Abdullah A, Faruqui N, Syed SS, Binat-ul-Mehdi, Pirzada AJ. 2015. Doctor! Will I be dry? Factors determining recurrence after vesicovaginal fistula repair. JPMA. Journal of Pakistan Medical Association. 65(9): 954-9.
  5. Browning A, Whiteside S. 2015. Characteristics, management, and outcomes of repair of rectovaginal fistula among 1100 consecutive cases of female genital tract fistula in Ethiopia. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131(1): 70-73.
  6. Chen Y, Yu W, Yang Y, Jin J, Wu S, Xiao Y. 2015. Repair of complex vesicovaginal fistulas by combining a rotational bladder flap and full thick vascular peritoneal interposition. Neurourol Urodyn.
  7. Wilimas J, Baseviciene I, Kilda A, Puzinas A, Verkauskas G. 2015. Vesicovaginal Fistula in Adolescent Girls: Incidence and Management. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology.
  8. Benfield N, Young-Lin N, Kimona C, Kalisya LM, Kisindja RM. 2015. Fistula after attended delivery and the challenge of obstetric care capacity in the eastern Democratic Republic of Congo. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 130(2): 157-160.
  9. Gharoro EP, Agholor KN. 2009. Aspects of psychosocial problems of patients with vesico-vaginal fistula. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 29(7): 644-647.
  10. Lewis G, De Bernis L. (toim.). 2006. Obstetric fistula – Guiding principles for clinical management and programme development. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer.
  11. Zeleke B, Ayele T, Woldetsadik M, Bisetegn T, Adane A. 2013. Depression among women with obstetric fistula, and pelvic organ prolapse in northwest Ethiopia. BMC Psychiatry. 13(236): 1-5.
  12. Negtected tropical diseases and maternal mortality. World health statistic 2016. WHO.
  13. United NationsChildren’sFund, FemaleGenitalMutilation/Cutting: A globalconcern, UNICEF, New York, 2016.

Tallenna

Tallenna

Heidi Auvinen

Kätilöopiskelija, Metropolia AMK

Humanististen tieteiden kandidaatti, Helsingin yliopisto

Tallenna

Pin It on Pinterest